对于急性心肌梗死（AMI）冠状动脉多支病变合并糖尿病患者，采用哪种血运重建方式更好？
近日，兰州大学第一临床医学院张锦、门冰欣等进行的研究回答了这个问题：这类患者采用分期完全血运重建更优。
这项研究回顾性纳入AMI冠状动脉多支病变合并糖尿病患者 438 例，根据不同血运重建方式分为不完全血运重建组（n=166）、分期完全血运重建组（n=152）和即刻完全血运重建组（n=120）。
结果显示，三组中不完全血运重建组的既往经皮冠状动脉介入治疗史比例最高，即刻完全血运重建组术中冠状动脉血管内超声使用比例最高、对比剂用量最大。
中位随访21（11，25）个月期间，不完全血运重建组59例（35.5%），分期完全血运重建组26例（17.1%），即刻完全血运重建组30例（25.0%）发生主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡、心原性死亡、非致死性心肌梗死、计划外的再次血运重建及脑卒中）。
Kaplan-Meier曲线显示，3组间MACCE累积发生率的差异有统计学意义（log-rank P<0.001）；采用Bonferroni校正两两比较发现，分期完全血运重建组与即刻完全血运重建组比较差异无统计学意义（log-rank P=0.228）。
展开剩余62%多因素Cox回归分析显示，既往高血压病史是AMI冠状动脉多支病变合并糖尿病患者发生MACCE 的独立危险因素（HR=1.71，95%CI：1.10~2.64，P<0.05）；与不完全血运重建比，分期完全血运重建可进一步降低MACCE累积发生率（HR=0.45，95%CI：0.28~0.73，P=0.001）。
研究者介绍，欧洲心脏病学会推荐搭桥作为冠状动脉多支病变合并糖尿病患者的血运重建方式，但在真实世界中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）往往是患者更易接受的治疗方案。
此外，糖尿病的状态下，搭桥相比PCI能否取得更大益处，尚需更多临床试验支持。
PCI是恢复AMI血运重建的重要方式，针对糖尿病合并冠状动脉多支病变的患者，既往研究支持多支血管的完全血运重建能带给患者更好的预后结局。
首先，完全血运重建能恢复非梗死区域内的心肌血供，改善心肌缺血情况，减少心力衰竭、心原性休克和计划外再次血运重建的可能。其次，部分AMI患者的非罪犯血管存在不稳定斑块的特征，及时开通非梗死相关血管会降低斑块破裂所产生的MACCE风险。
不过AMI非罪犯血管的干预时机一直存在争议。有研究显示，对于心肌梗死患者，即刻完全血运重建不劣于分期完全血运重建。
但真实世界中，AMI早期的患者往往面临着更高风险的严重并发症，如心脏破裂、恶性心律失常、心原性休克、急性心力衰竭等情况，此时积极干预非罪犯血管可能会增加这些并发症的发生风险。
而分期完全血运重建，将手术分阶段进行，可以让心肌有一定的时间进行修复和适应，安全性更高，且更利于应对糖尿病背景下冠状动脉病变的复杂性。
鉴于此，研究者表示，推荐分期完全血运重建作为AMI冠状动脉多支血管病变合并糖尿病患者优先的血运重建方式，对合并高血压的患者应加强血压管理降低 MACCE 的发生风险。
发布于：北京市
